Glamour in geriatria

È martedí mattina, e devo fare – da solo – il giro visite di metà reparto di geriatria. Quindici pazienti d’antan da visitare, barcamenandomi come meglio posso tra le domande della logopedista, le richieste degli infermieri, i consigli dei farmacisti. Quindici persone a cui devo chiedere se sono andate di corpo, e magari aumentare il dosaggio dei lassativi.

M0016902 Casserius, Tabulae Anatomicae.


«Dottore, oggi mi sento molto ansiosa. Non riesco a smettere di mettermi le dita del naso. Mi può aiutare?»

«In che senso?»

«Mi può legare le mani alla sedia?»


Figlia della signora turca che non parla inglese: «Dottore, mia mamma non vuole piú restare in ospedale, vuole andare a casa.»

«Ma signora, sua madre proprio ieri era settica e ha un’ulcera di venti centimetri infetta.»

«Lo sa, ma vuole andare a casa lo stesso.»


Paziente con demenza vascolare avanzata, multipli ictus pregressi, nutrita tramite PEG, cardiopatia ischemica, insufficienza renale cronica, diabete mellito tipo 2, ipertensione, piaghe da decubito.

«Buongiorno, signora Burton! Come si sente oggi?»

«…»

«Un po’ meglio la diarrea? Oppure è come ieri?»

«…»


«Aaaargh! »

Parametri vitali normali, veloce esame obiettivo senza particolari reperti. La Bristol stool chart mi indica che la signora non è andata di corpo per tre giorni di seguito. Magari è la stipsi che sta peggiorando il delirium. Prendo la cartella di prescrizione: sta già facendo senna 15 mg, movicol 2 bustine tre volte al dì, lattulosio 15 mL due volte al dí. Impugno la penna e faccio un affondo con l’arma del geriatra:

Clistere di fosfato, uno, per rectum, immediatamente.


«Dottore, ma perché state perdendo tempo? Nostro padre ha un tumore metastatico e mi sembra che nessuno stia facendo niente per fermarlo!»


Vecchietta adorabile, tutta pelle e ossa: «Ma perché è entrato in casa mia?»

«Signora, ma non siamo a casa sua, siamo in ospedale, e io sono uno dei medici.»

«Ah, è vero. Però questo è il mio letto. Dottore, guardi questa spilla sulla mia borsa!»

«E che cos’è questo cannone?»

«Ma come, “che cos’è”! È una spilla dell’Arsenal! Se ne vada immediatamente da casa mia!»


Paziente che stava aspettando da una settimana di essere dimesso in una casa di cura. Oggi pare molto agitato, e appena mi vede fa: «Portate via tutti questi bambini! Ne ho abbastanza dei loro scherzi!»

Controllo i parametri vitali. Frequenza cardiaca 174, irregolare; tachnipnoico. Normoteso. Era sempre stato in ritmo sinusale. Mi giro, ma ovviamente l’infermiera non è nella stanza. Vedo l’assistente infermieristica che ha appena finito di cambiare un paziente.

«Alicja, dov’è l’infermiera?»

«È in pausa.»


«Dottore, oggi sento un rumore nel petto.»

«Che intende, signora? Ha dolore, o le manca l’aria?»

«No, no: sento proprio un rumore che viene dal petto.»


Paziente ricoverata da piú di un mese, ogni giorno lamenta un nuovo problema, numerose indagini tutte negative. Obesa, giace su un letto bariatrico. Sta facendo dosi micidiali di morfina, sotto la guida della squadra di terapia del dolore. Appena entro nella sua stanza inizia a gemere.

«Sto malissimo oggi, dottore! Ho un fortissimo dolore alla mano, non riesco a respirare bene, mi fa male l’orecchio, non ho proprio fame e mi sento tutta gonfia!»

Fisso il suo carrello pieno di cioccolatini, panini e caramelle, poi sollevo lo sguardo per guardarla. Sento le mie labbra formare un impercettibile sorriso.

«E mi dica, signora.» Sfodero la penna. «Quand’è l’ultima volta che è andata di corpo?»

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Tre notturni

La Medical Registrar cinese al telefono

— È molto agitato?

— Che cosa sta facendo esattamente?

— Va bene, dagli un po’ di Lola.

— Di Lola. 1 mg.

(Spazientita) — Sí, sí, 1 mg di Lola. Lolazepam!

Un’infermiera al telefono con me

— Dottore, può controllare se il livello di gentamicina per la mia paziente è pronto? Non so se dare o meno il farmaco.

— Sí certo, mi puoi dire il numero nosocomiale?

— Vediamo, ok è zero zero sette tre quattro… No, fermo!

— Eh?

— FERMO, HO DETTO! CHE STAI FACENDO? Dottore, aspetti un attimo! POSALO SUBITO!

— Che succede?

(La cornetta cade a terra. Rumori concitati, passi che si allontanano di corsa)

(Silenzio)

(Risponde un’altra voce)

— Dottore, un paziente sta provando a togliersi la cannula dal braccio con un coltello, dicendo che è un pesce. L’infermiera si è dovuta allontanare per inseguirlo. Attenda in linea, per cortesia.

Mentre sono alle prese con una tachicardia sopraventricolare in un reparto di geriatria

Una paziente dall’altro lato della stanza inizia a gridare:

— BANG, BANG!

Mi giro perplesso: una vecchina minuscola, calva, con innumerevoli pustole sulla testa, si sta colpendo a pugni in testa mentre urla:

— BANG, BANG! È mio marito!

— Signora, che sta facendo?

— Mio marito è venuto qua a picchiarmi, BANG BANG!

— Ma signora, siamo in ospedale e sono le due di notte, non c’è nessun altro oltre a me, e sono un medico, è al sicuro!

— Non è vero! Mio marito è qua per uccidermi, e lei non sta facendo niente per fermarlo! BANG, BANG!

Delle pustole scoppiano sotto i colpi incessanti della signora. Pus misto a sangue si riversa sui suoi pugni.

Mi sa che è giunto il momento di un po’ di Lola.

Quanti pazienti per medico, in Inghilterra?

Colgo l’occasione della lettura di un articolo del Guardian per fare una breve digressione sul rapporto numerico medico-pazienti nell’NHS britannico.

Two junior doctors left to care for 436 patients on ‘very unsafe’ night shift

Quella citata nell’articolo è una situazione estrema in cui due soli medici hanno dovuto coprire, in una notte, più di 400 pazienti. Si tratta di una situazione eccezionale, ma comunque la normalità per la medicina interna, soprattutto negli ospedali non universitari, prevede grossomodo un medico per duecento pazienti, più un Registrar (specializzando degli ultimi anni) che però è di solito impegnato con i nuovi ricoveri.

Di giorno la situazione è solo leggermente migliore. Non è inusuale che un reparto con trenta pazienti abbia solo una Consultant e due junior, e magari il pomeriggio il Consultant deve andare in ambulatorio.

Qual è il problema?

Il problema è che il sistema sanitario britannico è cronicamente understaffed: c’è troppo poco personale. Il Regno Unito è uno dei paesi europei con più basso rapporto di medici per abitanti, vedi grafico sottostante con dati OCSE.

Un reparto di trenta pazienti può avere cinque junior doctors, ma questi non saranno mai tutti presenti insieme in reparto, perché hanno anche altre mansioni nei turni: magari uno sta facendo le notti, una le ha appena finite e quindi è a riposo e la Registrar è in ambulatorio. Se a uno di loro viene una gastroenterite rimarrebbe un solo junior in reparto insieme al Consultant: il caos. Quindi spesso un medico viene “rubato” a un altro reparto per quel giorno.

Quando tutto manca, le risorse umane cercano di assumere un medico come sostituto per quel turno, con pochissimo preavviso e a peso d’oro. La situazione non è diversa per gli infermieri. Può essere così conveniente lavorare così – un SHO può facilmente guadagnare 40 sterline all’ora – che alcuni medici e infermieri decidono di lavorare puramente come sostituti.

Ora, sarà perché gli inglesi sono stati abituati a questa situazione, sarà perché non hanno alternative, sarà perché magari il loro carattere nazionale è più stoico, ma non si lamentano troppo.

Perché ci sono così pochi medici? Non so dare una risposta. Sicuramente formare medici all’università non è affatto economico per lo Stato, né assumerli, considerati gli stipendi relativamente alti. D’altra parte, poiché il numero di partenza di medici è così precario, si ricorre tantissimo ai medici e agli infermieri sostituti, che provoca una vera emorragia di denaro.

Forse il sistema è rimasto un po’ indietro rispetto ai tempi: magari trent’anni fa non era irragionevole avere questo numero di personale, ma oggi, con una popolazione molto maggiore, mediamente più anziana, con più patologie croniche, e con un’aumentata complessità delle prestazioni sanitarie erogabili, il sistema inizia a vacillare. I complottisti dicono che si tratta di un grande piano dei conservatori per far sostituire il sistema sanitario pubblico con uno privato, all’americana.

Che il tanto paventato collasso dell’NHS sia alle porte?

La fine delle fondamenta

Sono agli sgoccioli del mio secondo e ultimo anno di Foundation Programme nell’area di Oxford. Forse piú che di questi tempi l’anno scorso, tira un vento strano – e piove, a luglio.

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Mi sto per trasferire, ancora una volta, in un’altra città; contrariamente all’anno scorso, sarò in un’area formativa diversa. Molti dei miei amici che mi sono fatto negli ultimi due anni tra i colleghi resteranno qua, o andranno in altre regioni d’Inghilterra, in Scozia, in Australia; dei miei cari amici torneranno in Italia. Mi preparo a una nuova vita, a Londra, da Core Medical Trainee del primo anno, in breve CT1.

Ho ripensato alla mia percezione dei CT1 quando sbarcai in Inghilterra due anni fa e ho sorriso – li vedevo come semidèi, sempre pronti ad aiutare e capaci di affrontare qualsiasi problema. L’idea che tra meno di due settimane sarò io il CT1 di qualcuno è piuttosto bizzarra, e vagamente sconcertante.

D’altra parte sono successe tante cose in due anni, e se non altro ho molta piú esperienza di quando ho iniziato. Sorvolo velocemente su questi due anni di Foundation: dal primissimo giorno, fiondato dalle spiagge partenopee in terapia coronarica, al rodaggio della mia resilienza tra shock culturale e stress professionale, le inaspettate emergenze cliniche, le scartoffie curricolari, i disastri politici. E poi il secondo anno: il sudore che mi colava dalla fronte quando ho avuto per la prima volta dei pazienti con lacerazioni facciali da suturare, un gradito successo accademico, un possibile cambio di rotta, delle guardie notturne noiose alternate ad altre orrende, la tensione dei colloqui di lavoro, le scene adrenaliniche e i riflessi primitivi.

Finire il Foundation Programme e iniziare lo Specialty Training è emozionante: finalmente non trascorrerò piú rotazioni in chirurgia, avrò dei cuccioli F1 da supervisionare e in genere si ha un pizzico di autonomia in piú. Allo stesso tempo, ci sarà sempre un Registrar a cui rivolgersi in caso di dubbi, e non avrò troppe responsabilità aggiuntive – anzi, quest’anno sono stato per ben otto mesi in turni che erano condivisi tra F2, CT1 e CT2.

D’altro parte, il CMT non è una specialità particolarmente ambita, perché i reparti di medicina interna sono probabilmente quelli con il maggior carico di lavoro e le minori soddisfazioni professionali. La maggior parte degli specializzandi vede la medicina interna come un male necessario per raggiungere una sua branca specialistica.

Ho iniziato a dare uno sguardo al curriculum del CMT che dovrò completare nei prossimi due anni; riporto un riassunto in italiano in fondo. È vasto, come d’altra parte lo è la medicina interna. Trovo interessante l’accento che si pone sulle procedure: qua in Regno Unito anche un futuro neurologo è tenuto a saper praticare un drenaggio toracico, un genetista a fare una rachicentesi, un reumatologo a guidare una rianimazione cardiopolmonare. Inoltre ci si focalizza non solo sulle patologie, ma anche sulle presentazioni – che trovo un approccio fresco, venendo da un’università italiana in cui ho studiato almeno sei volte epidemiologia, eziologia e terapia del morbo di Graves e mai che cosa fare con un paziente dispnoico, o delirante.

Curriculum della specializzazione in Core Medical Training (2009)

Competenze cliniche sensu stricto: anamnesi, esame obiettivo, ragionamento clinico, terapia, comunicazione. Sensu lato: gestione del tempo, sicurezza del paziente, lavoro di squadra, miglioramento della qualità, igiene, gestione dei reclami e dell’errore medico, salute pubblica, etica medica, stuttura del sistema sanitario britannico.

Emergenze: anafilassi, arresto cardiopolmonare, paziente privo di sensi, shock

Presentazioni internistiche frequenti

  • Avvelenamento
  • Cadute
  • Cefalea
  • Crisi epilettica
  • Debolezza e paralisi
  • Delirium
  • Diarrea
  • Dispnea
  • Dolore addominale
  • Dolore e edema di un arto
  • Dolore toracico
  • Ematemesi e melena
  • Eruzione cutanea
  • Febbre
  • Insufficienza renale acuta e cronica
  • Ittero
  • Mal di schiena acuto
  • Nausea e vomito
  • Palpitazioni
  • Pazienti che hanno bisogno di cure palliative e pre-morte
  • Perdita dei sensi
  • Tosse

Altre presentazioni importanti

  • Alterazione dell’equilibrio
  • Comportamento aggressivo
  • Difficoltà nella minzione
  • Dipendenza da alcol e sostanze
  • Disfagia
  • Dispepsia
  • Disturbi d’ansia
  • Disturbi della parola
  • Disturbi visivi
  • Disuria
  • Dolore al collo
  • Dolore lombare
  • Ematomi e sanguinamento spontaneo
  • Ematuria
  • Emorragia rettale
  • Emottisi
  • Gonfiore addominale e stipsi
  • Gonfiore articolare
  • Ideazione suicidaria
  • Immobilità
  • Ipotermia
  • Linfadenopatia
  • Massa addominale ed epatosplenomegalia
  • Movimenti involontari
  • Parestesia
  • Perdita di peso
  • Perdita progressiva di memoria
  • Polidipsia
  • Poliuria
  • Problemi internistici in seguito a procedure chirurgiche
  • Problemi internistici nella gravidanza
  • Prurito
  • Raucedine e stridor
  • Reperti incidentali
  • Sincope
  • Sintomi fisici in assenza di malattia organica
  • Trauma cranico
  • Ulcere cutanee e orali
  • Ulcere e secrezioni genitali

Competenze specifiche di sistema (che includono tutte le branche internistiche, la medicina palliativa, la genetica, la farmacologia, la dermatologia, la psichiatria; es. patologie dei reni, quando richiedere una consulenza specialistica…)

Competenze negli esami diagnostici

Procedure essenziali (in cui è necessario essere indipendenti)

  • Rianimazione cardiopolmonare avanzata (incluso il pacing transcutaneo)
  • Aspirazione di fluido peritoneale
  • Rachicentesi
  • Posizionamento di sondino nasogastrico
  • Toracentesi e inserzione di drenaggio intercostale per pneumotorace

Altre procedure

  • Cateterizzazione venosa centrale
  • Cardioversione elettrica
  • Posizionamento di drenaggio intercostale per altre indicazioni
  • Paracentesi
  • Artrocentesi del ginocchio

(Da notare che è in corso una grande rielaborazione del Core Medical Training, che lo trasformerà in un programma triennale chiamato Internal Medicine – qui i dettagli della riforma).

PS. Sara, Giulia e Andrea, in bocca al lupo! Mi mancherete.

Ore e minuti

22:16. I miei stivali di gomma cigolano in un corridoio deserto e la cacofonia risalta nel silenzio. Sfoglio i quattro fogli di consegne che mi hanno passato e impugno quello del terzo piano. In che reparto stava la paziente in anuria? E tra quanto tempo gli infermieri smetteranno di chiamarmi ogni dieci minuti?

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22:51 BLEEP BLEEP.

  • Sono Andrea, il Medical SHO di guardia stanotte, posso aiutare?
  • (voce femminile con accento portoghese) Ciao Andrea, sono Juliana dalla Medicina d’Urgenza, ti hanno passato in consegne il signor Russell?
  • (sfoglio le consegne) Sí, che succede? Sta di nuovo dando i numeri?
  • Sí, sta provando a colpire l’assistente infermieristica con il girello. Puoi venire? Secondo me ha bisogno di un altro po’ di aloperidolo…

23:02 BLEEP BLEEP.

  • Andrea, Medical SHO di guardia, posso aiutare?
  • (voce femminile con accento non britannico) Sono una delle infermiere dell’Unità Ictus, mi spiace disturbarla. È molto occupato in Medicina d’Urgenza?
  • Eh, un po’… Come mai? È per quella cannula o qualcosa di piú urgente?
  • No no, niente di urgente, e la cannula comunque alla fine l’abbiamo messa noi. Quando può, però, potrebbe passare qua?
  • Sí, ma di che si tratta?
  • Vorrei incontrarla personalmente.

23:47 BLEEP BLEEP.

  • Andrea, Medical SHO di guardia?
  • Buonasera dottore, chiamo dal reparto di Pneumologia riguardo il signor Gordon Taylor, numero nosocomiale 1234567, le è stato passato in consegna?
  • No, che succede?
  • È un paziente di 72 anni ricoverato tre settimane fa per una grave polmonite, ha una storia di insufficienza cardiaca e renale e broncopneumopatia cronica ostruttiva, con un precedente infarto, di recente abbiamo cambiato la terapia antibiotica e sta facendo meropenem e ventilazione non invasiva, abbiamo dovuto aumentare l’ossigeno al 100% ma continua a desaturare e si sta stancando. Non ha un modulo di Non Provare a Rianimare, e ho paura che stia per andare in arresto respiratorio. Può venire a visitarlo urgentemente, per piacere?

02:14 Trovo un attimo di pausa. Salgo al quinto piano e arrivo nell’Unità Ictus. L’infermiera che mi voleva incontrare personalmente aveva preparato del riso al cumino e un curry di lenticchie e voleva semplicemente… nutrirmi. Che emozione. Mangio un piattone e vado via.


03:34 BLEEP BLEEP.

  • Andrea, SHO?
  • Buongiorno, chiamo dal reparto di Chirurgia Specialistica nell’Ala Est, per piacere, può prescrivere del paracetamolo al paziente con nosocomiale 8765432? Non riesce a dormire perché ha mal di testa.
  • Ma è un paziente medico? In Chirurgia Specialistica?
  • In realtà no, è di Oftalmologia, però i medici di quella specialità di notte non sono in ospedale, e quindi ci chiedono di chiamare l’SHO di medicina se abbiamo bisogno di qualcosa di notte.

05:11. È sorto il sole. Ma mi restano quattro ore qua dentro.


05:17 BLEEP BLEEP.

  • Andrea, SHO?
  • (voce femminile con accento inglese) Buongiorno dottore, chiamo dalla Terza Medicina, mi dispiace disturbarla, ma abbiamo avuto un decesso in reparto, potrebbe venire a fare l’accertamento?
  • Sí, certo. Passo appena mi libero qua.
  • Grazie mille.

05:23 BLEEP BLEEP

  • Andrea, SHO.
  • Buongiorno dottore, scusi, sono sempre io dalla Terza, mi dispiace molto richiamarla… Ha presente il paziente di prima?
  • Sí…?
  • Be’, sa, aveva un modulo di Non Provare a Rianimare…
  • … però insomma, stavamo ancora facendo terapia, avevamo dato la dose serale di antibiotico, e stava ancora facendo una flebo quando mi sono accorta che era morto.
  • E allora?
  • Be’, la flebo sta ancora scendendo, che faccio, la fermo o aspetto che arrivi lei?

Be’, mi sarebbe piaciuto uscirmene con una risposta tipo “Ma no, continuiamo pure a reidratare questo cadavere” oppure “Essí, poi è peccato se buttiamo la sacca ora che è aperta”, ma sono le cinque e mezza di mattina.

  • … Sí, fermala. Arrivo tra poco.

06:26. Finalmente ho un po’ di tregua. Vado nel Doctors’ Mess e mi stravacco sul divano. Arriva Nadia, l’altra Medical SHO di turno stanotte. Lei non è di guardia per i reparti, ma vede i nuovi pazienti che il pronto soccorso indirizza in Medicina. Ha una faccia stravolta anche lei. È messicana, ci scambiamo quattro parole in spagnolo, chiedendoci che ci facciamo qua. Tempo quindici minuti e BLEEP BLEEP. Gli infermieri di tutto l’ospedale hanno iniziato il giro parametri vitali, e mi chiamano per informarmi di nuove tachicardie, ipossie, ipotensioni. Devo lasciare il Mess.


08:01 BLEEP BLEEP. L’SHO di Cardiologia del giorno è arrivato, e vuole che gli passi il suo cercapersone. Ora mi resta solo quello che copre la Medicina d’Urgenza, le due Geriatrie, la Terza Medicina, la Pneumologia, l’Unità Ictus e la Gastroenterologia.

Manca un’ora e passo le consegne.