Candidature, colloqui e altre calamità

21 Mar

Ho tenuto tutto sotto silenzio un po’ per scaramanzia, un po’ per evitare l’uócchio sícco, un po’ perché ero troppo indaffarato. Ma tra dicembre e febbraio in tutto il Regno Unito ci sono state le selezioni nazionali per lo Specialty Training.

Ricordo brevemente che, dopo il biennio comune a tutti (Foundation Programme), si compete per accedere allo Specialty Training, che può essere un unico blocco (ST1, ST2, fino a ST6 o ST8 in base alla specialità) oppure diviso in un Core Training (CT1, CT2, a volte CT3) e in un’ultima fase a cui si accede attraverso un’ulteriore selezione (ST4-ST8).


È una selezione competitiva, ed è una fase molto stressante per i candidati – non c’è un esame scritto come in Italia, ma per la maggior parte delle specialità è necessario preparare un enorme portfolio del proprio curriculum medico e poi sostenere fino a tre colloqui, in cui si valutano competenze cliniche, professionalità, etica medica, nonché il portfolio stesso.

Ciascuna specialità gestisce autonomamente il proprio concorso, per cui ci sono delle piccole differenze tra una specialità e l’altra. È possibile candidarsi per più specialità, ma nella pratica diventa complicato preparare più portfolio e più colloqui, quindi quasi tutti si limitano a una/due specialità. Quando ci si candida si devono scegliere anche le preferenze di area geografica.

Non si candidano solo gli F2, ma anche medici che sono rimasti fuori dal sistema formativo per un paio di anni, oppure medici che vengono dall’estero. La competizione in generale è piuttosto alta; è la diretta conseguenza di un sistema meritocratico e aperto al mondo.

Come si potrebbe immaginare, ci sono specialità più competitive di altre. General Practice (medicina generale) e Psichiatria sono tra le specialità meno competitive; Core Surgical Training (tronco comune chirurgico), Oftalmologia, Radiologia tra quelle a cui è più difficile accedere. Allo stesso modo, ovviamente, aree come Londra e Oxford sono più competitive dell’Irlanda del Nord.

Non provo neanche a descrivere nel dettaglio tutti i concorsi, perché non li conosco tutti e perché ci metterei troppo tempo. Le informazioni sono però tutte su internet, e Federica in quattro post ha illustrato più che bene il processo per il Core Medical Training (grazie, Fede!, mi sono stati utilissimi).

Vi racconto brevemente la mia esperienza. Io ho fatto domanda per due specialità:

  1. Core Medical Training (CMT): un biennio che è l’unico modo per accedere a qualsiasi specialità internistica, dalla neurologia alla dermatologia alla terapia intensiva.
  2. Anaesthetics.

La domanda

Tutte le candidature si effettuano online, sul sito Oriel. C’è una sezione iniziale comune a tutte le specialità e delle sezioni speciali.

Per CMT ho dovuto, tra le altre cose, scrivere un papiello su perché fossi un ottimo candidato internista e indicare la mia autovalutazione di punteggio (in base a una serie di parametri: lauree extra, articoli scientifici, presentazioni, insegnamento…). Ho potuto indicare quattro regioni del Paese come preferenze, e ho scelto, nell’ordine: Londra, Valle del Tamigi (Oxfordshire, Berks, Bucks), Kent/Surrey/Sussex e Inghilterra Orientale (Essex e contee limitrofe).

Per Anaesthetics ho dovuto effettuare un’autovalutazione simile. Potevo mettere tutte le aree del Paese in preferenza; ho scelto le prime quattro come sopra, e poi ho indicato le altre aree, da sud verso nord. Ho tralasciato l’Irlanda del Nord perché sapevo che non avrei voluto viverci per due anni.

Inviti a colloquio

In base al punteggio di autovalutazione tutti i candidati sono stati assegnati a un’area geografica, in cui avrebbero sostenuto il colloquio e avrebbero concorso. Per CMT ho ricevuto un invito a colloquio a Londra (fantastico), per Anaesthetics il mio punteggio era meno competitivo, infatti sono stato chiamato nella regione di Oxford, mia seconda scelta. Ho scelto le date dei colloqui su Oriel.

Prevengo l’italianissima domanda “se è l’autovalutazione che ti fa avere un colloquio in una regione invece che in un’altra, non puoi imbrogliare?” – no, non puoi, perché al colloquio controllano che la tua autovalutazione sia veritiera, e se non lo è sono cazzi.

Il portfolio

Se preparare le domande ha richiesto molto più tempo del previsto, preparare i due portfolio mi ha steso! Il portfolio contiene tutte le prove di ciò che hai fatto nella tua carriera; se non hai una prova è come se una cosa non l’avessi fatta. Ci sono mille sezioni, diverse a seconda della specialità, ma che di solito contengono queste categorie:

  • – Titoli di studio
  • – Corsi medici (es. ATLS)
  • – Ricerca
  • – Audit
  • – Insegnamento
  • – Risultati al di fuori della medicina

Preparazione al colloquio

Ho usato un libro per preparare le risposte alle domande più tipiche – lo stesso libro che usò Federica qualche anno fa. È utilissimo, perché c’è un modo particolare in cui si deve rispondere alle domande, non si può fare un’improvvisata all’italiana.

Il colloquio per Anaesthetics

Vestito di tutto punto e con i due faldoni di portfolio sotto braccio, arrivo fin troppo in anticipo nello stadio Kassam a Oxford. Tre colloqui:

1. Presentazione: mi viene assegnato un argomento e dieci minuti di tempo per preparare una presentazione orale, con un foglio A1 su cui scribacchiare come supporto. Poi ho cinque minuti di tempo per presentare agli esaminatori e rispondere alle loro domande. Penso di aver dato una presentazione piuttosto blanda, ma l’argomento era noioso, e non avevo avuto molto tempo per prepararmi.

2. Portfolio: le due esaminatrici sfogliano il faldone, hanno un attimo di perplessità nell’interpretazione della mia laurea con tesi di ricerca; poi mi fanno qualche domanda del tipo “dove ti vedi tra dieci anni?”, “qual è il tuo più grande successo?”, “in quale situazione al lavoro riflettere sul tuo operato ti ha fatto diventare un medico migliore?”. Credo di essermela cavata bene.

3. Scenario clinico. “Sei il Surgical F2 di guardia, ti chiamano dal reparto perché una paziente diabetica che stava facendo insulina endovenosa in attesa di una colecistectomia ha perso i sensi. Che cosa fai?”. Mi sento sicuro: “chiedo al telefono all’infermiere di controllare la glicemia. Sono preoccupato che la paziente possa avere un’ipoglicemia iatrogena, ma potrebbero esserci anche altre gravi cause di perdita di coscienza. A meno che io non sia con un paziente che sta estremamente male, vado subito a visitare questa paziente. Quando arrivo inizio una valutazione ABCDE […]” l’esaminatore mi comunica che il glucosio è 1.4; dico di fermare l’infusione di insulina e di somministrare glucosio endovena (sbagliando la dose…). L’esaminatore mi dice che la paziente riprende i sensi. Dico che vorrei informare il Med Reg di guardia nonché anestesista e chirurgo. Poi l’esaminatore mi dice che la paziente è arrabbiata perché l’operazione verrà cancellata, e che l’F1 scoppia a piangere perché aveva dimenticato di sospendere l’insulina sottocute. Cerco di rispondere a questi problemi. Credo di nuovo di essere andato non troppo male.

Il colloquio per CMT

Come ho raccontato in un post precedente, ho finito una guardia notturna e mi sono dovuto fiondare a Londra per questo colloquio. 

1. Portfolio. Molto simile a quanto detto sopra. Domanda-chicca: “in che modo credi che la tua passione per la fotografia ti renda un medico migliore?”.

2. Scenario clinico: un paziente anziano confuso, bla bla…

3. Scenario etico: una signora con cancro metastatico e pessima prognosi rifiuta un ordine di non-rianimazione in caso di arresto cardiaco: come approcci la situazione? Me la cavo bene, credo.

4. Scenario di professionalità: mi chiama il pronto soccorso, vogliono trasferire in medicina interna un paziente con una frattura di omero, perché gli ortopedici non lo vogliono. A questo punto il cervello mi si fonde e incamera “femore” al posto di “omero”, quindi reagisco sorpreso, perché gli ortopedici non vogliono ricoverare un paziente con frattura di femore? Poi l’esaminatore mi ricorda omero, non femore; a questo punto vado nel pallone e concludo uno schifo. Mannaggia, il resto del colloquio era andato benino.

Risultati

C’è stata un’attesa di più di un mese tra i colloqui e i primi risultati.

Anaesthetics: idoneo. Mi ero posizionato sedicesimo su 48 invitati a colloquio, per 13 posti nell’area di Oxford. Ahia… Avrei dovuto sperare in uno scorrimento.

CMT: ricevo un’altra email alle quattro di pomeriggio, al lavoro. La apro con trepidazione… Idoneo non assegnatario, di nuovo. In lista d’attesa per uno scorrimento.

A questo punto inizio la cerimonia tutta italiana della lagna, mi bastono, “se solo avessi capito omero e non femore”, “due anni a buttare il sangue in questi ospedali e poi non entro al terzo anno”, “ma chi me l’ha fatto fare di venire qua”, “da quest’Inghilterra mai una gioia”, “gli inglesi sono avvantaggiati rispetto a noi luridi immigrati in queste cose”, insomma annoio con gusto famiglia e amici.

Invece, qualche giorno dopo, ricevo un’email da Oriel:

Dear Dr …,

Thank you for attending the recent interview for Core Medical Training CT1.

We are pleased to offer you the following programme:

Core Medical Training, LONDON – … NHS Trust, … Hospital, Post 1 – Diabetes & Endocrinology/GIM, 6 months, Post 2 – Acute medicine, 6 months. […]

!

Sono entrato nel tronco comune internistico, a Londra!

Ho accettato quest’offerta – se avessi aspettato troppo a lungo dei possibili scorrimenti in Anestesia mi sarei automaticamente escluso dal CMT – e ho festeggiato. Qualche giorno dopo ho ricevuto un’altra email: un ulteriore scorrimento mi aveva fatto ottenere un posto in un ospedale più centrale.

Questo è quanto. A partire dal 2 agosto quest’anno sarò un Core Medical Trainee in un ospedale londinese, per due anni. Passerò sei mesi in Diabetologia/Endocrinologia e sei mesi in Geriatria; in entrambi i casi farò dei turni anche nella Medicina d’Urgenza. Per il secondo anno non si conoscono ancora le rotazioni.

Sono contentissimo! Per premiarmi mi sono regalato un chiattillissimo fonendo Littmann Cardiology IV. Chissà, così magari dall’anno prossimo riuscirò effettivamente a distinguere qualche soffio?

Le urgenze mediche nell’NHS

12 Mar

Un paio di persone mi hanno chiesto di recente informazioni sul sistema delle urgenze mediche nel National Health Service britannico; ho pensato che forse questo argomento interessa anche a qualcun altro.

Parlerò della rete di servizi, del percorso dei pazienti all’interno dell’ospedale, con particolare riferimento alla medicina interna, della formazione degli specialisti dell’area delle urgenze.

Rete delle urgenzechoose well.png

Una persona che abbia un problema medico urgente ha diversi servizi a sua disposizione.

  • Accident and Emergency (A&E), cioè il Pronto Soccorso, per le emergenze che mettono a rischio la vita;
  • 999, il numero di emergenza medica, per chiamare un’ambulanza. Le ambulanze, salvo in casi eccezionali, non hanno personale né medico né infermieristico; sono affidate ai paramedics;
  • Prenotare un appuntamento urgente con il proprio General Practictioner (GP, medico di medicina generale); se non è possibile si può andare in un NHS Walk-in Centre. Al di fuori degli orari di lavoro esistono i GP out of hours (guardia medica);
  • Andare in una Minor Injuries Unit, una sorta di piccolo pronto soccorso gestito da infermieri esperti che sono in grado di gestire problemi di minore entità (ad esempio suturare lacerazioni cutanee);
  • 111, il numero per avere consigli medici non urgenti.

Il sistema è in rete, per cui un GP che visita un paziente e si accorge che c’è un’urgenza medica telefona l’ospedale e vi indirizza il paziente, con tanto di lettera di presentazione (anamnesi patologica e farmacologica, recenti esami ematici…), oppure il Pronto Soccorso può rimbalzare un paziente con pericoronite al centro odontoiatrico d’urgenza.

Sulla carta il sistema funziona benissimo; nella pratica purtroppo ci sono vari problemi. I GP spesso hanno fin troppo lavoro, quindi non riescono a visitare pazienti con urgenze di lieve entità in modo celere; molti pazienti vanno in pronto soccorso per questioni irrilevanti – problema non solo britannico, immagino.

Per maggiori informazioni.

Il percorso ospedaliero dei pazienti ricoverati in urgenza

Di seguito riporto l’organizzazione degli ospedali in cui ho lavorato finora, del sud-est dell’Inghilterra. Altri ospedali del paese possono avere delle piccole differenze.

In A&E, dopo il triage, il paziente viene visitato da un medico, generalmente un SHO (per i dettagli sui gradi dei medici vedi sotto) e se c’è bisogno da qualcuno piú senior. Esistono quattro aree in ogni A&E: Minors (lacerazioni, morsi di animali…), Majors (frattura di femore, overdose…), Resus (crisi asmatica grave, politrauma…) e Paeds, il pronto soccorso pediatrico.

Il ruolo di A&E è di stabilizzare il paziente e stabilire se si può dimettere o se deve essere ricoverato, e in tal caso dove.

Se A&E decide che una paziente va ricoverata, non può farlo automaticamente; deve richiedere una consulenza alla specialità pertinente: terapia intensiva, chirurgia generale, otorino, pediatria. Il medico di quella specialità (che può essere anche un semplice F2!) va quindi in pronto soccorso, visita la paziente, e stabilisce se ricoverare o dimettere.

Nel caso dei pazienti con un qualsiasi problema internistica (sospetto infarto, polmonite, delirium, chetoacidosi diabetica, frattura pubica) la consulenza non viene richiesta alla singola specialità, bensí alla General Medicine, cioè alla medicina interna.

Il Medical Registrar on call (vedi sotto) riceve la richiesta di consulenza e inserisce il paziente nella lista dei nuovi ricoveri, la “Take List“. Uno degli SHO internistici “on take” va in PS a visitare il paziente, fa un primo inquadramento, prepara la cartella farmacologica, stabilisce la tromboprofilassi… Quindi il paziente viene trasferito nel reparto di Medicina d’Urgenza (che si chiama di solito Acute Medical Unit o variazioni sul tema), dove deve essere visto dal Medical Consultant. Tra le nove e le cinque questi reparti hanno dei Consultant di Acute Medicine dedicati; al di fuori di queste ore, e durante il fine settimana, c’è un Consultant di una qualsiasi altra specialità medica (ma con una seconda specialità in General Medicine) a coprire questo ruolo. Di notte c’è solo il Med Reg, e il Consultant è reperibile da casa. In Medicina d’Urgenza si avvia il trattamento iniziale; se il paziente è stabile viene trasferito in un reparto appropriato, altrimenti resta in Urgenza. La maggior parte dei pazienti sta meno di 24 ore in Urgenza.

Alcuni pazienti possono saltare il passaggio in pronto soccorso: ad esempio il medico di medicina generale può spedire il paziente direttamente in chirurgia oppure in medicina, se lo ritiene opportuno, sostituendosi di fatto al PS.

Un esempio

Doreen è una paziente anziana e fragile che vive in una casa di cura. L’infermiera una mattina l’ha trovata a terra, dolorante e piú confusa del solito. Il GP della casa di cura ha visitato la paziente e l’ha indirizzata in PS perché sospetta un trauma cranico. In A&E Dr Smith, un F2, legge la lettera del GP e visita Doreen. Dopo avere discusso il caso con il Registrar di PS, richiede degli esami ematici, un ECG, una TC cranio e una radiografia della pelvi. Gli esami di immagini sono negativi per patologia acuta, ma la biochimica indica un’insufficienza renale moderata, che Dr Smith ritiene prerenale. Dr Smith inizia la terapia reidratante endovenosa e telefona il Medical Registrar on call, Dr Andrews, per richiedere una consulenza internistica. L’SHO di medicina, Dr Hartwell, visita Doreen in PS, diagnostica una cistite con conseguenti insufficienza renale acuta e delirium, inserisce una cannula, inizia la terapia empirica con amoxicillina-clavulanico endovena e fa trasferire la paziente in Acute Medical Unit. Il Consultant di Medicina d’Urgenza, Dr Chakraborty, visita Doreen, fa alcuni cambiamenti alla terapia, e stabilisce che può essere trasferita in reparto, possibilmente in geriatria. Nel reparto di geriatria sfortunatamente non ci sono letti disponibili, quindi Doreen finisce nel reparto di pneumologia.

La formazione degli specialisti delle urgenze

Come si può notare, la realtà delle urgenze è piú complessa in Regno Unito rispetto all’Italia. Esistono vari percorsi di specialità per diventare Consultant in questo settore, fermo restando che tutti i neolaureati devono completare il biennio formativo iniziale (F1 e F2). Dal livello di F2 a CT2 si è Senior House Officers (SHOs), dal ST3 in su si è Registrars. Gli specialisti possono ottenere un lavoro come Consultant (a metà tra uno strutturato e un primario).

  • Emergency Medicine: per diventare medici di pronto soccorso. Tre anni di ACCS Emergency Medicine (sei mesi in medicina d’urgenza, sei mesi in anestesia, sei mesi in terapia intensiva, un anno e mezzo in pronto soccorso), seguiti da almeno altri tre anni da ED Registrar.
  • Acute Internal Medicine: per diventare medici d’urgenza. Si può accedere dal Core Medical Training (due anni in differenti specialità internistiche, tra cui un periodo minimo in area d’urgenza) oppure da ACCS Acute Medicine (sei mesi in anestesia, sei mesi in terapia intensiva, sei mesi in pronto soccorso, sei mesi in medicina d’urgenza, un anno in varie specialità internistiche). Almeno quattro anni da Acute Medical Registrar.
  • General (Internal) Medicine: è la specialità sorella accoppiata a qualsiasi specialità internistica. Quasi tutti gli specializzandi (Registrar) in nefrologia, reumatologia, malattie infettive, quindi, prolungano di un anno la propria formazione per avere alla fine un secondo titolo di specialista in medicina interna. Questo li rende in grado di gestire pazienti anche al di fuori della propria specialità, anche in emergenza. Come ho indicato sopra, se sei uno specializzando di neurologia e sei di guardia la notte, sei la persona piú senior dell’ospedale per tutte le patologie internistiche. Se una donna si ricovera con un infarto NSTEMI, se un paziente del reparto ha ematemesi, divetano problemi tuoi. Stesse modalità di accesso della Acute Internal Medicine. Almeno quattro anni da Medical Registrar.
  • Intensive Care Medicine: per diventare intensivisti e lavorare in Rianimazione. Si può accedere in molti modi: Core Anaesthethic Training, ACCS AnaestheticsACCS Acute MedicineCore Medical TrainingLa maggior parte degli specializzandi in rianimazione combinano la formazione con una specializzazione in anestesia, ma la si può combinare anche con medicina d’urgenza, medicina di PS, pneumologia o nefrologia.

Opinioni

Non ho mai imparato bene come funzionano i Pronto Soccorso in Italia. So che la specializzazione in medicina d’urgenza/emergenza è una relativa novità, e che un paziente, prima di essere ricoverato in un reparto, non vede altri quattro o cinque medici.

Credete che il sistema britannico sia troppo macchinoso, o che porti a una migliore gestione del paziente e a una maggiore celerità dei flussi di pazienti in ospedale? Come si gestiscono le urgenze in altri paesi?

16/03/2017: ho apportato delle piccole modifiche all’articolo dopo una discussione sulla pagina Facebook di Doctors in Fuga. Grazie per i contributi.

Junior Doctors in fuga

11 Feb

Sono stati di recente pubblicati i risultati del sondaggio annuale che indaga su che fine fanno i medici del Regno Unito un anno dopo avere completato il Foundation Programme, il biennio post-laurea di rotazioni in diverse specialità.

Da un punto di vista italiano la necessità di questo sondaggio sfugge – che vuoi che facciano i medici del secondo anno di formazione post-laurea, se non passare al terzo anno? I risultati però sono piuttosto sconcertanti.

Solo la metà di chi completa il biennio iniziale, infatti, prosegue la formazione entrando al terzo anno (core training oppure run-through training in base alla specialità).

Che cosa fa l’altra metà? 13 medici su 100 hanno deciso di prendersi un anno sabbatico, 8 su 100 lavorano come sostituti (locums), altri 8 su 100 vanno a lavorare all’estero.

L’aspetto preoccupante è che il numero di medici che non prosegue immediatamente la formazione è in aumento: dal 29% nel 2011 all’attuale 50%. Colpisce soprattutto che i medici che hanno deciso di interrompere o addirittura lasciare la professione sia passata dal 4,6% al 13,7%. 

Questi dati non mi sorprendono, perché di tutti i miei colleghi F2 sono moltissimi quelli che non hanno fatto domanda per entrare al terzo anno. Alcuni faranno un master, altri andranno a lavorare in Australia o Nuova Zelanda per un anno, altri ancora lavoreranno come sostituti.

Il documento non indica le possibili ragioni del fenomeno, ma un’impressione stando io nel sistema me la sono fatta. Un medico medio che finisce il secondo anno di formazione è sconfortato, burned out, deluso dal trattamento ricevuto dal governo (con l’imposizione di un nuovo contratto) e si sente sfruttato sul lavoro, alle prese con troppe scartoffie e poche opportunità di formazione. Ha dei turni micidiali e può essere spedito in una città diversa per ogni anno della formazione, quindi fino a dieci anni di instabilità. Non aiuta il fatto che il sistema sanitario britannico sia in crisi: le attese in pronto soccorso aumentano, e i servizi sociali che consentono agli anziani fragili di essere trasferiti dagli ospedali a centri di riabilitazione o case di cura sono allo sfascio.

Non è un momento felice per essere un junior doctor nel Regno Unito.

Sorella notte

26 Gen

watching_the_comet_on_the_boulevards_1857Le tre guardie notturne di fila che incombevano nel fine settimana mi incutevano piú ansia del normale. Ero in un nuovo ospedale, avrei coperto Nefrologia e Infettivologia e sarei stato di nuovo parte della squadra di rianimazione; avevo appena lavorato una settimana di cinquanta ore; ma ero particolarmente stanco – ero in pieno periodo di colloqui di lavoro, tra portfolio da preparare e camicie da stirare. E sapevo che dopo aver smontato dalla terza notte sarei dovuto andare a Londra per affrontare un altro difficile colloquio, per entrare nel biennio internistico.

La prima notte

Alle nove meno un quarto sono pronto nel Doctors’ Mess, la stanza di ritrovo dei medici dell’ospedale, dove ci si passa le consegne. Quest’ospedale è piccolo, sarà una cosa informale. Arrivano in ordine sparso i quattro SHO e due Reg del turno diurno, l’altra SHO di guardia con me e il Med Reg che coprirà tutto l’ospedale questa notte. Ci passiamo le consegne sotto la guida della Night Sister, l’infermiera senior che coordinerà l’ospedale stanotte.

Voglio essere scaramantico, ma la notte non si preannuncia tremenda. Mi incammino per i corridoi gelidi che portano al mio reparto e mi congratulo per la scelta di abbigliamento. Sulla camicia ho un maglione, e ai piedi calzo delle scarpe da ginnastica. Il codice di abbigliamento britannico dovrà perdonarmi; questo ex ospedale militare è troppo freddo.

In reparto tutto tace. C’è un paziente vagamente iperglicemico, faccio qualche domanda alla sua infermiera e le do delle istruzioni. Un infermiere mi chiede se posso mettere una cannula a un paziente di Ematologia – se dovesse chiedere all’SHO di Ematologia, il cui reparto è dall’altro lato dell’ospedale, il paziente riceverebbe la piperacillina/tazobactam troppo tardi. Sbuffo un po’, ma vado a mettere una cannula; il signore ha delle belle vene.

Decido di andare a dare un’occhiata in Infettivologia. È la prima volta che vedo questo reparto, mi presento agli infermieri e visito velocemente una paziente che mi avevano passato in consegna: cellulite del piede, volevano essere sicuri che non si diffondesse velocemente. La cellulite sta esattamente dove stava tre ore fa, la signora è apiretica, non tachicardica, e i bianchi sono normali. Butto giú due righe in cartella e vado via.

Completo qualche altro piccolo compito con calma, mi rendo conto che devo cambiare la data perché è passata la mezzanotte. Alle due di notte mi ritrovo senza nulla da fare e, incredulo, mi stendo su un divano nel Doctors’ Mess.

Mi sveglio di soprassalto: BIP BIP BIP, mi sta suonando il cercapersone. Mi accorgo che sono le quattro e mezza: ho dormito tantissimo! Barcollo verso il telefono dall’altro lato della stanza e chiamo il numero, apprensivo. Il paziente iperglicemico di prima ha una glicemia di 20 mmol/L nonostante le quattro unità di insulina che gli avevo prescritto. Chiedo all’infermiera come sono i chetoni: 0.8. Tutto bene. Mi collego al sistema informatico, prescrivo altre quattro unità di insulina e interrompo la nutrizione enterale. Non mi va di gestire una chetoacidosi alle cinque di mattina.

È tutto così strano – quando l’anno scorso ero di guardia notturna in medicina non avevo mai un momento libero, correvo da un reparto all’altro col cercapersone che suonava costantemente. Sarà perché l’anno scorso coprivo 150 pazienti mentre in questo ospedale ne copro 50? La sensazione di quiete prima della tempesta e di pericolo imminente non mi abbandona.

Invece nessuna tempesta. Alle sette e mezza il reparto si sveglia; gli infermieri si iniziano a passare le consegne, l’addetta alla ristorazione distribuisce la colazione. Sorge un inusuale sole su una giornata gelida: -5 gradi. Alle otto e mezza arrivano i miei colleghi, a cui passo le consegne. È andato tutto bene. Inforco la bici e torno a casa, su una strada coperta di brina.

La seconda notte

Saluto la mia coinquilina e torno in ospedale. Mi sento molto piú lucido di ieri sera – sono riuscito a dormire bene durante il giorno. Al passaggio di consegne c’è un nuovo Med Reg, stavolta è il Reg di Endocrinologia – che stanotte sarà il medico piú senior dell’ospedale, e coprirà pazienti di oncoematologia, nefrologia e infettivologia. Osservo la sua espressione rilassata; mi chiedo sempre come non siano terrorizzati.

I pazienti messi peggio sono sempre quelli oncoematologici, che io non copro. A meno che non vadano in arresto cardiopolmonare, nel qual caso anche il mio cercapersone squillerebbe con un tono stridente per poi parlare: “Chiamata di emergenza… Reparto di Oncologia… Chiamata di emergenza… Reparto di Oncologia…”, e dovrei raggiungere quel reparto ripetendomi l’algoritmo di rianimazione cardiopolmonare, perché tra pochi minuti potrei trovarmi a defibrillare una persona morta, insieme agli altri membri della squadra di emergenza.

Sbrigo i pochi compiti passatimi in consegne in poco tempo; c’è poi da visitare un paziente che è stato recentemente dimesso dal reparto di Infettive per una discite lombosacrale e in cui campione di disco intervertebrale sono stati isolati dei bacilli positivi alla colorazione di Ziehl-Neelsen – il paziente è quindi stato ricoverato di nuovo, per iniziare la terapia per morbo di Pott! Ci si potrebbe immaginare che per un ricovero in elezione il paziente arrivi di mattina, ma non necessariamente il sistema sanitario britannico è logico, e quindi mi ritrovo io a fare il cosiddetto clerking.

To clerk a patient vuol dire fare la prima visita di un paziente che deve essere ricoverato; è compito dell’F1 o dell’SHO della specialità in cui il paziente si ricovera. Comprende una serie di compiti scontati (raccogliere l’anamnesi, eseguire l’esame obiettivo, riprescrivere la terapia domiciliare) ma anche cose che in Italia spetterebbero agli infermieri (prelievo venoso, cannula) e altre che ci sono solo qua, come la valutazione del rischio tromboembolico con conseguente prescrizione di eparina profilattica o calze elastiche, e lo screening dello stato cognitivo in pazienti anziani. In generale poi si presenta il paziente a un senior, o il Reg o il Consultant, si affina il piano diagnostico/terapeutico e si aggiunge il paziente alla lista delle consegne. In questo caso mi è stato indicato di non avviare nessuna terapia specifica antitubercolaria di notte, quindi non ho un compito particolarmente arduo – praticamente una visita di routine. Il paziente sta benissimo.

Mentre mi lascio alle spalle il reparto mi rendo conto che qualcuno, una donna, sta urlando. Torno sui miei passi e mi accorgo che una paziente sta aggredendo un’infermiera, mentre un un uomo della sicurezza la protegge. La paziente colpisce con il cellulare lo schermo di un computer, che si rompe. Il Reg, avvisato dalla Night Sister, arriva e visita la signora. Delirium infettivo; la signora si calma un po’. Si dedecide per conservative management: rassicurare la paziente, tenerla in una stanza singola con luce fioca, un infermiere dedicato solo a lei; se dovesse tornare ad essere aggressiva la sicurezza va informata immediatamente, e si prenderebbe in considerazione la terapia farmacologica. Sospetto che in Italia la signora si sarebbe già beccata un po’ di alloperidolo intramuscolare…

Tre infermieri mi chiamano perché i loro pazienti sono iperglicemici. Controllo le tabelle glicemiche sul sistema informatico, mi assicuro che non abbiano infezioni, prescrivo qualche unità di insulina rapida e chiedo loro di ricontrollare la glicemia in due ore. Che palle il diabete.

Mi addormento nel Doctors’ Mess alle tre, e dopo tre quarti d’ora mi risveglia il cercapersone. Chiamo il numero.

Hello doctor, I’m calling from the ID ward, Mr X who’s been admitted here for query encephalitis looked unwell; I took obs and he’s scoring eleven on his NEWS.

Cazzo. Sono ancora in dormiveglia, ma capisco che è un paziente che sta molto male. Il National Early Warning Score è un punteggio che gli infermieri calcolano in base a sei parametri (frequenza respiratoria e cardiaca, saturimetria, pressione sistolica, temperatura corporea, stato di coscienza). Se il punteggio è superiore a 4 l’infermiere è tenuto a informare il medico. Un punteggio di 11, come in questo caso, mi preoccupa. Chiedo all’infermiere di perché il punteggio è cosí alto: mi dice FR 22, saturazione ossigeno 94%, PA 162/68, FC 148, febbre a 39,4, GCS E4 V4 M6. Chiedo all’infermiere di fare un ECG e se è in grado di fare un prelievo venoso piú emocultura (è portoghese: lo sa fare) e lo rassicuro che sarò lí a breve.

Mi do una svegliata, mi collego al sistema informatico: il paziente non è sotto antibiotici, e qualche ora fa i suoi parametri vitali erano completamente normali. Un paziente improvvisamente tachicardico, tachipnoico, febbricitante e con uno stato di coscienza alterato, ricoverato per una possibile encefalite: sarà sepsi?

Dalla mia visita (ABCDE…) traspare un paziente sicuramente febbricitante, disidratato e molto confuso, ma senza alcuna fonte infettiva evidente. Prescrivo paracetamolo e fluidi endovena, chiedo all’infermiere di fare un dipstick urinario e mi fermo a pensare: devo iniettare una bomba di antibiotici nelle vene di questo paziente oppure no? Se è sepsi ho solo un’ora di tempo, e venticinque minuti sono già passati.

Sfoglio la cartella clinica, che è enorme. Mi rendo conto che il paziente non è ricoverato per possibile encefalite, come mi aveva detto l’infermiere, ma per febbre di origine sconosciuta. Ha avuto terapie antibiotiche senza alcun beneficio, e vari esami microbiologici sono sempre stati negativi. Gli hanno fatto tutti i possibili esami (TC e RM encefalo, puntura lombare, endoscopia, TC torace-addome, biopsia midollare), tutto negativo. Nelle ultime due notti il paziente ha avuto episodi simili di febbre, risoltisi senza terapia antibiotica. Butto un’altra occhiata al paziente, che sta sudando e ha un’altra faccia. I parametri vitali sono sostanzialmente nella norma; l’ECG mostra solo tachicardia sinusale e il dipstick è negativo per infezione. Devo chiamare il Reg per avere un consiglio? Decido di no: il paziente è stabile, ho spedito due campioni in microbiologia; se dovesse deteriorare nuovamente inizierei gli antibiotici per sepsi di origine sconosciuta (protocollo: co-amoxiclav e gentamicina) e chiamerei aiuto. Tiro un sospiro di sollievo e vado via.

Mi stendo di nuovo sul divano, ma sono in pensiero. Mi alzo ogni tanto per controllare al computer come va il NEWS: stabile. Dopo un po’ mi addormento.

BIP BIP BIP. Mi sveglio col cardiopalmo: quel paziente sta di nuovo male? Ma al telefono mi risponde un’altra infermiera, dalla voce sospettosamente suadente. Mi chiede se posso mettere una cannula a una paziente che deve avere una dose di antibiotici endovena tra mezz’ora. Le chiedo quale paziente: con voce flebile mi risponde “la paziente del letto sette…”. È la paziente aggressiva di prima. Riluttante le rispondo che passerò tra poco. Uffa! Mi appropinquo circospetto alla paziente e le chiedo se posso infilarle un ago nel braccio, ed è molto importante perché bla bla bla. La paziente sembra molto calma, e accetta subito. Mentre avvicino l’ago a una vena dall’aria appetitosa penso Ecco, questa qua sta facendo tutta la rilassata, poi appena la infilzo si gira e mi picchia. Rimpiangendo la scarsa formazione pratica del personale infermieristico britannico, faccio passare un sottile ago nella pelle della signora, fino a raggiungere la vena. La signora rimane immobile. Tiro via l’ago e assicuro il tubicino di plastica alla pelle. Lascio la stanza soddisfatto; l’infermiera è allibita, non se l’aspettava che ci riuscissi. Piccole soddisfazioni.

Riesco a dormire un’ora di fila. Alle sette mi ricordo che è domenica, e che quindi non ci sarà un phlebotomist a fare il giro prelievi in reparto. Decido di farne un po’ io, altrimenti l’SHO del giorno dovrà farli tutti lui – gli infermieri non sanno fare prelievi venosi. Arriva Phil, il mio collega, e gli passo le consegne. Vado nel reparto di infettivologia; il paziente che è stato male di notte dorme beato. Passo le consegne all’SHO di Infettive. Torno a casa.

La terza notte

Inizio il turno supplicando Asclepio di far stare bene i miei pazienti per riuscire a dormire un po’ stanotte – ho il colloquio domani pomeriggio.

Mi passano in consegne poca cosa: devo aspettare i risultati di alcuni esami del sangue (i prelievi sono stati fatti molto tardi), controllare che gli strisci per malaria in due pazienti siano negativi, assicurarmi che i neutrofili in un prelievo di liquido peritoneale in un paziente con pregressa peritonite da catetere per dialisi siano nella norma.

Mentre vado in reparto incappo nel mio Reg di Nefrologia, Michael, che sta appena smontando. Mi dice che c’è un paziente urologico con insufficienza renale acuta ostruttiva con una grave iperpotassiemia: non è possibile operarlo, e proveranno a trattare l’iperkaliemia con i farmaci; ma se non ci riescono il paziente avrà bisogno di dialisi in urgenza, stanotte. Michael coglie il mio sguardo interrogativo e mi dice di non preoccuparmi, all’accesso venoso centrale per l’emodialisi ci ha pensato lui pochi minuti fa; se il paziente è in iperpotassiemia refrattaria devo solo telefonare l’infermiera di dialisi, svegliandola, e facendola venire in ospedale. Michael mi piace – è un tipo sveglio, si sta specializzando sia in Nefrologia che in Terapia Intensiva, ed è stato lui a insegnarmi a prendere le vene centrali. Nell’arco di due settimane ho inserito tre cateteri venosi femorali e uno nella giugulare interna; ma non me la sarei sentita di farlo con un paziente cosí grave, da solo, nel cuore della notte.

Spio sul sistema informatico il mio paziente di ieri, quello con la febbre di origine sconosciuta. Il campione urinario che avevo mandato in laboratorio ha identificato dei coliformi, e nel pomeriggio hanno prescritto degli antibiotici! La febbre stavolta era per un’infezione delle vie urinarie. Cacchio, ma il dipstick era negativo, e il paziente non aveva alcun sintomo urinario.

Inizio a completare le mansioni che mi sono state passate in consegna, e a risolvere i problemi che mi presentano gli infermieri. I neutrofili del fluido peritoneale sono molto alti, il paziente ha ancora peritonite. Gli prescrivo la terapia antibiotica. Mi chiama il Med Reg, che ha appena accettato il ricovero di due pazienti dal pronto soccorso dell’ospedale vicino. Dovrò visitarli quando arrivano.

BIP BIP BIP. L’ennesima paziente iperglicemica. E basta…

In reparto mi intercetta Parminder, infermiera: deve somministrare del gluconato di calcio a un paziente e non sa bene come diluirlo e a che velocità somministrarlo. E si nun ‘o ssaje tu, che prepari i farmaci tutti i giorni, perché ti aspetti che lo sappia io?, ho pensato. Parminder chiama quindi la Night Sister in cerca di consiglio, per poi svegliare il farmacista ospedaliero di guardia.

Arrivano i due pazienti dal pronto soccorso in rapida successione: febbre di ritorno da un viaggio in Tunisia, e un’eruzione cutanea ricorrente in un paziente immunocompromesso. Faccio il clerking in piena notte sapendo benissimo di non poter cambiare il piano di una virgola rispetto a quanto detto in pronto soccorso – malattie infettive e dermatologia sono forse le aree internistiche in cui me la cavo peggio – ma s’ha da fare. Alle quattro e mezza sono di nuovo nel Doctors’ Mess.

BIP BIP BIP. Il paziente urologico con IRA ostruttiva ha un potassio di 6.5 nonostante la terapia medica. Sveglio l’infermiera di dialisi di guardia, cosí può venire in ospedale a dializzarlo.

BIP BIP BIP. È caduta una paziente in reparto e devo andare a visitarla.

BIP BIP BIP. Doctor, il paziente AB è nauseato, puoi prescrivergli della ciclizina?

BIP BIP BIP. Un’infermiera mi chiama alle sette meno un quarto per dirmi che a un suo paziente fa male il pollice.

Alle sette e mezza gli infermieri si passano le consegne. Sono salvo?


Anche questa è fatta. Sono stanco e ho un po’ di nausea, ma queste notti sono state nulla in confronto all’inferno che ho passato l’anno scorso in Medicina. Nessun arresto cardiaco, per esempio. Ora devo solo darmi una svegliata, stirare una camicia, mettere una cravatta, prendere la prima coincidenza per Londra e affrontare il colloquio per assicurarmi un posto da internista. Dormirò sul treno.

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Una prospettiva statunitense

9 Gen

Consiglio la lettura di quest’articolo tratto dall’Independent. A scrivere è una dottoressa statunitense che riporta, per la seconda volta, la propria esperienza da parente di un paziente nel National Health Service britannico. Articolo in inglese.

I recommend this article from the Independent. The author is an American doctor who experienced for the second time the NHS as a patient’s relative; she reports her experience and compares it with US healthcare.

As an American doctor who recently visited a British A&E I have a message